דילוג לתוכן
יותם ינאייותם ינאיפיזיותרפיה וטיפול בכאב כרוני
EN
חזרה למאמרים

המטופל זקוק לחוויה, לא להסבר

על ההבדל בין להבין שהכאב בטוח לבין לחוות זאת, ועל החדשנות של טיפול PRT שלוקח צעד אחד מעבר להסברים על כאב.

יותם ינאיפורסם ב־27 באפריל 20264 דק׳ קריאה

The patient needs an EXPERIENCE, not an explanation

ציטוט זה של פרידה פרום-רייכמן (1889–1957), פסיכואנליטיקאית גרמנית-אמריקאית יהודיה שעסקה בין היתר בחשיבות הקשר הטיפולי בטיפול בפסיכוזות, רלוונטי מאד לאחד האתגרים המרכזיים בטיפול בכאב כרוני - ועשוי להסביר למה גישה פופולרית ומוכרת בתחום, שנשמעת הגיונית לחלוטין, מניבה תוצאות מאכזבות.

על Pain Neuroscience Education (PNE)

גישת PNE היא גישה חינוכית-טיפולית שבמרכזה הקניית ידע: מסבירים למטופלים כיצד הכאב נוצר במוח, שהכאב לא תמיד מעיד על נזק רקמתי, שממצאים ב-MRI לאו דווקא הם הגורם לכאב וכו'. בקיצור, "brain education" על מנגנון הכאב כחיישן הסכנה של המוח.

ההיגיון שבבסיס הטיפול הוא שאם המטופל יבין שהכאב שלו אינו מסוכן, תחושת האיום תרד, "מנגנון הסכנה" המוחי יירגע, והכאב יפחת.

ובאמת לפעמים — זה אכן מה שקורה. יש מטופלים שהידיעה לבדה מספיקה כדי ליצור שינוי ממשי, למשל - אנשים שהחלימו מכאב ממושך לאחר שקראו את ספריו של ד"ר ג'ון סארנו, רופא מ-NYU שכתב לראשונה על הקשר בין מוח, רגשות וכאב כרוני (תופעה שקיבלה את השם "Book Cure", ועדויות רבות שלה מתוארות באתרים tmswiki.org ו-thankyoudrsarno.org). יצא לי לראות מספר מטופלים כאלה בקליניקה, שלאחר הסבר מקיף על כאב חוו הפחתה משמעותית בסימפטומים ממושכים מהם סבלו. אצל אותם אנשים, הידיעה תורגמה ישירות לחוויית ביטחון — וזה עבד.

אבל אנשים אלא לא רבים, ומאד חשוב לבדוק — מה העדויות המחקריות על PNE? סקירה שיטתית ומטא-אנליזה חדשה שפורסמה ב-2025 בכתב העת Annals of Physical and Rehabilitation Medicine כללה 19 סקירות שיטתיות עם 5,200 משתתפים, שסקרו עשור של מחקרים על PNE בכאב גב כרוני [1].

  • PNE לבד — הניבה תוצאות לא עקביות. חלק מהמחקרים הראו שיפור קצר-טווח, אחרים לא מצאו כלום. בטווח הארוך — השפעה קטנה ולא ברורה.
  • PNE בשילוב פיזיותרפיה/תרגול גופני — המטא-אנליזה שכללה 6 מחקרי RCT הראתה הפחתה ממוצעת של כ-1.1 נקודות מתוך 10 בעוצמת הכאב — תוצאה חיובית, אבל קטנה וכמעט ללא משמעות קלינית בעולם האמיתי...

מסקנת הסקירה: טיפול PNE יכול לתרום (קצת...), אבל בעיקר כחלק מגישה משולבת.

אז למה זה לא עובד מספיק טוב?

כאן אחזור למשפט של פרום-רייכמן מהכותרת. ייתכן שהסיבה נעוצה בפער בין שני דברים שנראים דומים אך שונים מהותית:

  • הבנה שהכאב לא מסוכן (הסבר קוגניטיבי)
  • לעומת חוויה של הכאב כבטוח (חוויה גופנית ורגשית)

סיפור קצר: לפני כמה שנים הייתי בפארק שעשועים די מאולתר בבירה מזרח-אירופית. אחד המתקנים היה כורסית קבועה לרצפה — כשנכנסים אליה מרכיבים משקפי מציאות מדומה המציגים נסיעה ברכבת הרים בירידה חדה מאד (בגרפיקה מצוירת ומיושנת להחריד), תוך כדי תנועות קלות של הכורסית. כשעליתי על המתקן ידעתי לגמרי שאני לא זז, שאני מחובר לרצפה, ושהגרפיקה לא אמינה. ועדיין — כשהנסיעה הוירטואלית ירדה בירידה הראשונה, הלב שלי "נפל לי לתחתונים".

מוחנו פועל בשני ערוצים נפרדים — ה"יודע" וה"חווה". הידיעה הקוגניטיבית לא תמיד "מגיעה" לאזורים המוחיים האחראים על תגובת הסכנה האוטומטית. ייתכן שזו בדיוק הבעיה עם PNE לבדו: המידע עובר לקורטקס — אבל "מנגנון הסכנה" (שכולל אזורים נוספים בעומק המוח) ממשיך לפעול כרגיל, כי הוא מעולם לא חווה שהכאב בטוח. הוא רק שמע שהוא בטוח.

מה ניתן לעשות אחרת?

ב-Pain Reprocessing Therapy (PRT) — גישת טיפול נוירופלסטי שפותחה בעשור האחרון (למידע נוסף ראו מאמר) — ההסברים על מנגנון הכאב קיימים וחשובים, אבל הם רק ה"פתיחה". הלב של הטיפול הוא מתן חוויה של ביטחון על הכאב, בהדרגתיות ובאופן מותאם לכל מטופל, ע"י טכניקות מנטליות חווייתיות והתנהגותיות שונות.

המטרה: במקום להסביר למוח שהכאב לא מסוכן — לאפשר לו לחוות זאת, שוב ושוב עד שהמעגלים העצביים מתעדכנים מהניסיון הישיר.

ההסברים על כאב הם כמובן חלק אינטגרלי מטיפול PRT, אך חשיבותם היא באותו אופן בו אדם עם חרדות שחושב שהוא עובר התקפי-לב לא יפיק הרבה מטיפול אצל פסיכולוג (טוב ככל שיהיה) אם הוא לא ידע קודם מה זה התקפי חרדה ושאין סכנה ללב שלו.

מה אומר המחקר על PRT?

במחקר RCT שפורסם ב-JAMA Psychiatry (2022) על מטופלים עם כאב גב כרוני, כ-75% מהמשתתפים שקיבלו טיפול PRT דיווחו על היעלמות הכאב — תוצאה שנשמרה במעקב של שנה ואף של 5 שנים!! [2, 3].

מחקר RCT שני בגישה דומה שנערך ע"י קבוצת חוקרים אחרת הראה תוצאות דומות [4]. לאחרונה הוצגו בכנס תוצאות של מחקר RCT שלישי שטרם פורסם, שנראה כי שיחזר את הממצאים הקודמים. בנוסף, מחקרים ראשוניים ולא מבוקרים הראו תוצאות מרשימות גם בתסמונת Long Covid ובפיברומיאלגיה [5, 6].

כשמשווים: PRT מביאה לירידה גדולה ועקבית ברמות הכאב ובמוגבלות ממנו, אפקט שלא נראה כלל במחקרים על PNE.

חשוב להגיד: ההשוואה הישירה בין גישות אלה לא נעשתה במחקר ראש-בראש, וכמו כן המחקר על PRT הוא מועט יחסית, ולכן נדרשת זהירות. בנוסף, גם ל-PRT ישנן מגבלות שונות ומשמעותיות, וגם היא צריכה להשתלב במודל טיפולי רחב יותר.

מקורות:

  1. García Cancela et al. (2025). Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2025.102020
  2. Ashar et al. (2022). JAMA Psychiatry.
  3. Ashar et al. (2025). JAMA Psychiatry.
  4. Donnino et al. (2021). Pain Reports.
  5. Donnino et al. (2023). Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes.
  6. Sturgeon et al. (2025). Reg Anesth Pain Med.

הבהרה: המידע המופיע במאמר הינו להעשרת הידע, הוא אינו ייעוץ רפואי אישי ואינו תחליף אליו. אם הינך סובל מבעיה בריאותית כלשהי אנא פנה לגורם הבריאות המוסמך לבדוק אותה.