למה טיפולים פיזיקליים מפחיתים כאב? (רמז: כנראה לא בגלל מה שאתם חושבים)

אדם הנכנס למכון פיזיותרפיה עם כאב, לרוב יקבל כחלק מהטיפול גם תרגילים לחיזוק והפעלת האזור. תרגול גופני הוא מההמלצות הראשונות בכמעט כל בעיה של כאב שריר-שלד, וגם הספרות תומכת בזה. רק לאחרונה פורסמה סקירה ענקית שאיגדה מעל 2500 מחקרים מבוקרים ומעל 220,000 משתתפים, שמצאה שתרגול גופני מפחית כאב במגוון רחב של מצבי כאב [1].

אבל השאלה המעניינת היא – למה זה קורה?

אותו אדם במכון הפיזיותרפיה לרוב ישמע מהפיזיותרפיסט/ית שלו שמטרת התרגילים "לחזק את האזור", "לחזק שריר חלש שייקח יותר עומס", וכך הכאב יעבור. ההיגיון פשוט – יש חולשה, מחזקים, והכאב יורד. כלומר – כואב בגלל שיש חולשה. אלא שמסתבר שההסבר האינטואיטיבי הזה לא כל-כך מדויק. מאמר מערכת חדש שפורסם ב-British Journal of Sports Medicine, מהז'ורנלים הרפואיים הנחשבים בעולם, קורא לנו לחשוב על זה מחדש [2].

פער בין תוצאה למנגנון

אכן יש הרבה עדויות לכך שתרגול מפחית כאב, גם אם במידה צנועה. מנגד, יש הרבה פחות עדויות לאיך הוא עושה את זה (כלומר – מה המנגנון?). ממצא חוזר במחקרים על כאב הוא שלסוגים שונים של פעילות גופנית יש השפעה דומה על כאב [1,3]. עדויות אלה מחזקות לנו את ההנחה שהשינוי בכאב לא קשור בהכרח להשפעה הפיזיקלית של התרגול (כמו שיפור כוח, סיבולת, או גמישות), שכן אם זה היה המצב היינו רואים באופן עקבי שסוגי פעילות מסויימים יעילים יותר מאחרים. אם כאב מוקל בצורה דומה לאחר תרגילי חיזוק כלליים, הליכות, טאי צ'י או פילאטיס (פעילויות עם השפעה פיזיקלית שונה על מערכת השלד-שריר), זה מחזק את ההנחה שהשינוי קשור למנגנון מרכזי יותר, עליו כל סוגי הפעילות משפיעים.

Powell ושות' במאמרם איגדו דוגמאות ממספר מחקרים על כאבי ברכיים, כאב בגיד אכילס, וכאבי כתף שבדקו את ההשפעה הספציפית של ההתחזקות על כאב [2], ושלא מצאו קשר בין התחזקות השרירים והגידים (בעקבות התרגול) לבין השיפור בכאב שנצפה. כלומר, היו שהתחזקו יותר וכאבם השתפר מעט, והיו שהתחזקו מעט וכאבם השתפר יותר, ועל-ידי ניתוח סטטיסטי יחסית פשוט החוקרים זיהו שההתחזקות עצמה לא השפיעה על הכאב.

בקיצור - תרגילי חיזוק באמת מפחיתים כאב. אבל זה כנראה לא קורה בגלל שהתחזקנו.

אז אם לא הכוח, מה כן?

מחברי המאמר מציעים כמה מנגנונים אפשריים דרכם תרגילי חיזוק מפחיתים כאב, ועיקרם השפעה נפשית חיובית (הפחתת פחד ושיפור בביטחון ובמסוגלות העצמית); והפחתה של מדדי דלקת שהתרגילים יכולים לתרום לה. ישנן עדויות עקביות ששיפור גורמים אלה דווקא כן קשור בשיפור בכאב ותפקוד. המחברים בעצם מחזירים אותנו למודל הביו-פסיכו-סוציאלי, המתייחס בצורה הוליסטית לטיפול בכאב, ולא רואה אותו כבעיה ביומכנית בלבד.

למעשה, ההבנה היום היא שמתחת לכאב (אקוטי או כרוני) תמיד עומדים מנגנונים נוירו-פיזיולוגיים - פעילות חריגה של רשת הכאב המוחית (או מה שנקרא "מנגנון הסכנה"). תהליכים אלה מושפעים מהמצב הביו-מכני של הגוף (עומס חריג, פציעה, דלקת ...), מגורמים נפשיים (פחד, הימנעות, ביטחון...) וחברתיים (תמיכה חברתית, שייכות, מערכות יחסים ...). אין דבר כזה "כאב מבני" בדיוק באותה מידה שאין "כאב פסיכולוגי". כל כאב נוצר בפעילות חריגה במערכת העצבים והמוח, והשאלות החשובות הן אילו גורמים במשולש הביו-פסיכו-סוציאלי דומיננטיים יותר בהשפעתם על הכאב, ועל איזה מהם נוכל להשפיע בטיפול.

מכאן נפתחת נקודת מבט שלמה יותר – גם לטיפול פיזי "טהור" (כמו תרגילי חיזוק) יכולה להיות השפעה פסיכולוגית אדירה, שתתבטא בשינוי במערכת העצבים ובהפחתה בכאב. המחקר מראה באופן עקבי שפעילות גופנית מסוגים שונים משפיעה לטובה על (כמעט) כל דבר: מכאבים, בעיות לב, כלי דם, סרטן, ואפילו פוסט-טראומה. ספציפית במצבי כאב, פעילות גופנית מווסתת את מערכת העצבים המרכזית דרך הפחתת רגישות תחושתית, שחרור מולקולות שונות כמו אנדורפינים וסרוטונין המעכבות את פעילות "רשת הכאב", ושפעול מערכת-החיסון התורם להורדת רמת דלקתיות בדם [4,5].

אותו סיפור נכון גם לטיפול מנואלי

ישנו מגוון רחב של טכניקות טיפוליות החוסות תחת המונח "טיפול מנואלי" (עיסויים שונים, מניפולציות למפרקים, טיפולים לרקמת הפאסיה ועוד). מטרתן המקורית של טכניקות אלה היא לעשות איזשהו שינוי ברקמה עליה הן מבוצעות - "תיקון מנח", "שחרור הדבקויות", "ריווח מפרקי", "החזרת הדיסק למקום" ועוד, ולהביא לשיפור במצב המטופל - בכאב, בטווחים, בתנועה וכו'.

נשמע נחמד, ואכן מחקרים מראים שטיפולים אלה באמת משפיעים לטובה על כאב, אם כי לרוב לטווח קצר ולא כטכניקה בודדת. הבעיה מתחילה בכך שמחקרים לא מצליחים לאשש את ההסבר הפיזיקלי לשאלה "למה טיפול מנואלי עובד". כלומר, אין באמת "ריווח מפרקי", אין "שחרור הדבקויות" (האם בכלל יש הדבקויות?), אין מנח לא נכון שצריך לתקן (וגם אם היה הוא כנראה ממצא נורמלי שלא מסביר כאב מתמשך, והטיפול לא מתקן אותו), וכו' וכו' [6].

בנוסף, מחקרים על טיפול מנואלי מראים שלרוב אין הבדל בהשפעה על כאב בין סוגים שונים של טכניקות - עיסויים ספציפיים או כלליים, מניפולציות ("קנאקים" בגב), "שחרור פאסיה"; ואין הבדל משמעותי בינם לבין "טיפול דמה" [7]. זה נראה כאילו מספיקה העובדה שידי המטפל נוגעות במטופל בצורה חומלת כדי להביא לשיפור.

ואכן, ייתכן שזה בדיוק מה שקורה: סקירה חדשה (ומקיפה ביותר) שפורסמה לאחרונה בז'ורנל PLOS ONE מסכמת מידע מחקרי רב על המנגנונים הגופניים עליהם טיפול מנואלי משפיע, כלומר- מה בתכל'ס קורה בגוף המטופל בתגובה לטיפול [8].

והמסקנות לא פחות ממדהימות - העדויות החזקות ביותר מראות שטיפול מנואלי לא משפיע דרך שינוי פיזיקלי ברקמה עליה הוא מבוצע (כמו ההנחה המקורית). במקום זה, נראה שהוא משפיע בעיקר על מערכת העצבים המרכזית - דרך שינויים בקליפת המוח, ויסות רמות סטרס, הפרשה של נוירוטרנסמיטורים שתורמים להרגעה, עליה בסף העצבי של כאב ועוד.

"מה זה משנה למה זה עובד, כל עוד זה משפר את הכאב שלי?"

הטיפול עוזר, וזה מה שחשוב! בשורה התחתונה זה נכון. אבל יש פה נדבך נוסף לחשוב עליו - והוא ההשפעה האפשרית השלילית של ההסברים והטיפולים הפיזיקליים בטווח הארוך (או – אפקט הנוסבו).

כשמסבירים לי שאם אחזק את השרירים הכאב יפחת - האמונה שמשהו בגוף חלש, שברירי, או לא יציב, משתרשת. כשהמטפל "משחרר" לי את הגב, אני מקבל מסר (גם אם לא במודע) שזו בעיה שגדולה עלי, ושאני אצטרך עזרת מומחה כדי להתמודד איתה בעתיד. מסרים ואמונות אלה יכולים לקנן בתוכנו באופן לא מודע ולהמשיך להפעיל את "מנגנון הסכנה" ואיתו את הכאב.

אם מדובר בכאב חדש ונקודתי, זה כנראה בסדר ולא יגרום לנזק. אבל אם זה כאב מתמשך, הקשור בהגברת רגישות של מערכת העצבים ושל "מנגנון הסכנה" המוחי (כאב נוזיפלסטי) – זה כבר עלול להיות הרבה יותר בעייתי. במקרה כזה גם אם הטיפול מספק הקלה בטווח הקצר, הוא יכול לתרום להתמשכות הכאב והמוגבלות בטווח הארוך. ואכן מטופלים רבים עם כאב כרוני יכולים ללכת (לפעמים שנים) לטיפולים שונים המתמקדים "בתיקון הגוף" ושמספקים הקלה זמנית בלבד. לעומת זאת, הבנה שטיפולים אלה לא מתקנים "גוף שבור" אלא עוזרים לי להרגיע מערכת עצבים רגישה ("הפחתת הווליום") עשויה לצמצם אמונות שליליות ולהגביר ביטחון ומסוגלות.

כמובן שאין צורך או כוונה להשליך את כל הטיפולים המנואליים או את תרגילי החיזוק לפח. ההפך! – פעילות גופנית היא גורם קריטי לחיים בריאים ולרווחה, ומגע הוא צורך ביולוגי ואנושי בסיסי וחסר תחליף. הבעיה היא המסר השלילי הסמוי הנלווה לטיפול. אבל אותו בהחלט אפשר להפחית:

למשל –

במקום תרגילי חיזוק, מתיחה או תנועה ספציפיים לאזור הכאוב (שעשויים לחזק פוקוס שלילי באזור ולהנציח אמונה של נזק גופני) – ניתן לבצע פעילות גופנית כללית המערבת את אותו אזור בעקיפין. למשל בכאבי גב – פעילויות כמו הליכה, שחיה, יוגה ואימוני חדר כושר כלליים גם מפעילים את הגב בצורה מעולה, גם הוכחו כיעילים, וגם פחות נושאים עימם מסר של "תיקון".
במקום ללכת לטיפולים מנואליים במיינדסט של "תיקון" הגב (או האזור שכואב) – לכו במטרה להגיע לרגיעה, לחוש מגע מנחם, לתת לעצמכם חוויה נעימה. כמו שאמרה לי פעם מטופלת: "המסאג' הוא לנפש, לא לגוף".
אם תנועה או מגע באזור הכאוב בלתי אפשריים בגלל התגברות כאב – אפשר להפעיל אזורים אחרים שלא כואבים תחילה – האפקט הפיזיולוגי של הפעילות יכול להיות מושג גם אם לא מפעילים את המקום הכאוב. אותו עקרון חל גם על טיפול מנואלי – לעיסוי או טיפול באזורי גוף מרוחקים שאין בהם כאב יכול להיות אפקט משמעותי, כי גם הם משפיעים על מערכת העצבים ועל המוח.

חשוב לציין – פיזיותרפיה (המשלבת תרגילים פיזיים וטיפול מנואלי) היא כנראה הטיפול הטוב ביותר הקיים היום לרוב כאבי השלד-שריר האקוטיים. לכן הקו הראשון במקרים אלה הוא כמובן ללכת לפיזיותרפיסט/ית. אם הכאב נמשך לזמן ארוך ולא הוטב לאחר פיזיותרפיה "קונבנציונלית" (וכמובן בוצע בירור רפואי ששלל בעיה רפואית חמורה) – אפשר להתקדם לטיפול נוירופלסטי הכולל אבחון מקור הכאב (ע"י גורם רפואי מוסמך), וטיפול המתמקד ישירות במערכת העצבים ובשינוי הדפוסים המשמרים את "מנגנון הסכנה" ודרכו את הכאב.

לסיכום

בתור מטפלים, הגיע הזמן לשנות את ההסבר שלנו לשאלה למה הטיפול עובד. להפסיק לספר סיפורי אלף לילה למטופלים על השריר החלש שאם רק יתחזק "ויקח יותר עומס" הכאב ירד, או מה הידיים שלנו עושות (כאילו אנחנו יוצרים בחימר או בונים בלגו) ולהתחיל לדבר על מערכת העצבים (ועל המוח), שהיא המערכת שמעבירה כאב, שולטת על מתח השרירים, על התנועה ועל התחושה. הגיע הזמן לפרק את ההפרדה המיושנת בין "גוף" ל"נפש", כי בכאב הן אף פעם לא היו באמת נפרדות.

לאנשים הסובלים מכאב חשוב לי להבהיר - אני לא אומר להפסיק להתחזק. ההפך - תתאמנו, תתחזקו, תרוצו, תרקדו ותעשו כל פעילות שעושה לכם טוב! אבל אל תחשבו שהכאב נובע מגוף חלש ושברירי (כי רוב הסיכויים שהוא לא). כוח חשוב לבריאות, לתפקוד ולאריכות חיים. רק שכדאי לעדכן את הסיפור שאנחנו מספרים לעצמנו על למה התרגול עוזר לכאב.

להעמקה (תוכן באנגלית):

ערוץ היוטיוב The Pain PT (Jim Prussack) — פיזיותרפיסט אמריקאי המתמחה בכאב.
על פיזיותרפיה וכאב כרוני - ראיון עם הפיזיותרפיסט צ'רלי מריל.

הבהרה: המידע המופיע במאמר הינו להעשרת הידע, הוא אינו ייעוץ רפואי אישי ואינו תחליף אליו. אם הינך סובל מבעיה בריאותית כלשהי אנא פנה לגורם הבריאות המוסמך לבדוק אותה.

מקורות:

Singh B, Miatke A, Dumuid D, et al. The effect of exercise on clinical pain: a systematic umbrella review and meta-meta-analysis. Pain Rep. 2026;11(4):e1455.
Powell J, Wood L, Cashin AG, Lewis JS. It is not all about strength: rethinking mechanistic assumptions in exercise-based rehabilitation for musculoskeletal pain relief. Br J Sports Med. 2026;60(6):407-409.
de Zoete RMJ, Armfield NR, McAuley JH, Chen K, Sterling M. Comparative effectiveness of physical exercise interventions for chronic non-specific neck pain: a systematic review with network meta-analysis of 40 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2020.
Sluka KA, Frey-Law L, Hoeger Bement M. Exercise-induced pain and analgesia? Underlying mechanisms and clinical translation. Pain. 2018;159(suppl 1):S91-S97.
Belavy DL, Van Oosterwijck J, Clarkson M, et al. Pain sensitivity is reduced by exercise training: evidence from a systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2021;120:100-108.
Kunz KF, Lobell R, Rodrigues DR, et al. Do manual and instrument-assisted myofascial release techniques truly change tissue stiffness? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with GRADE assessment. J Bodyw Mov Ther. 2026;48:382-396.
Rizzo RRN, Cashin AG, Wand BM, et al. Non-pharmacological and non-surgical treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2025;3(3):CD014691.
Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. The mechanisms of manual therapy: a living review of systematic, narrative, and scoping reviews. PLoS One. 2025;20(3):e0319586.